|
Email
|
:
|
|
|
Jenis Pendaftaran
|
:
|
|
|
Jenjang
|
:
|
|
|
Nama Lengkap
|
:
|
|
|
Jenis Kelamin
|
:
|
|
|
NIK (Nomor Induk Kependudukan)
|
:
|
|
|
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
|
:
|
|
|
Tempat dan Tanggal Lahir
|
:
|
|
|
Alamat Lengkap (sesuai KK)
|
:
|
|
|
Desa/Kelurahan
|
:
|
|
|
Kecamatan
|
:
|
|
|
Kota/Kabupaten
|
:
|
|
|
Propinsi
|
:
|
|
|
Kode Pos
|
:
|
|
|
Hobi
|
:
|
|
|
Cita-cita
|
:
|
|
|
Anak Ke
|
:
|
|
|
Ukuran Baju/Kaos
|
:
|
|
|
Status dalam keluarga
|
:
|
|
B. Data Madrasah/Sekolah Asal
|
|
Nama Sekolah/Madrasah
|
:
|
|
|
Status Sekolah/Madrasah
|
:
|
|
|
NPSN (Nomor Pokok Sekolah Nasional)
|
:
|
|
|
NSM (Nomor Statistik Madrasah)
|
:
|
|
|
Alamat Lengkap Madrasah/Sekolah
|
:
|
|
|
Desa/Kelurahan
|
:
|
|
|
Kecamatan
|
:
|
|
|
Kota/Kabupaten
|
:
|
|
|
Propinsi
|
:
|
|
|
Kode Pos
|
:
|
|
|
Nomor Peserta Ujian Nasional
|
:
|
|
|
Jumlah Hasil Nilai UN
|
:
|
|
|
Prestasi yang pernah diperoleh
|
:
|
|
|
Juara/Peringkat
|
:
|
|
|
Tingkat
|
:
|
|
|
Bantuan/Beasiswa yang pernah diperoleh
|
:
|
|
|
Bantuan/Beasiswa yang pernah diperoleh
|
:
|
|
C. Data Orang Tua
|
|
Nomor KK (Kartu Keluarga)
|
:
|
|
|
Nama Kepala Keluarga sesuai KK
|
:
|
|
|
Nama Ayah Kandung
|
:
|
|
|
NIK/Nomor KTP
|
:
|
|
|
Tempat dan Tanggal Lahir
|
:
|
|
|
Pendidikan
|
:
|
|
|
Pekerjaan (sebenar-benarnya)
|
:
|
|
|
Penghasilan/Rata-rata Penghasilan Per Bulan (Wajib diisi)
|
:
|
|
|
Status Ayah Kandung
|
:
|
|
|
Status Lainnya
|
:
|
|
|
Nomor Telp/HP
|
:
|
|
|
Nama Ibu Kandung
|
:
|
|
|
NIK/nomor KTP
|
:
|
|
|
Tempat dan Tanggal Lahir
|
:
|
|
|
Pendidikan
|
:
|
|
|
Pekerjaan (sebenar-benarnya)
|
:
|
|
|
Penghasilan/Rata-rata Penghasilan Per Bulan (Wajib diisi)
|
:
|
|
|
Status Ibu Kandung
|
:
|
|
|
Status Lainnya
|
:
|
|
|
Nomor Telp/HP
|
:
|
|
D. Data Lainnya
|
|
Nomor Ijazah/Tahun
|
:
|
|
|
Nomor SKHUN/Tahun
|
:
|
|
|
Nomor KIP (Kartu Indonesia Pintar) (jika memiliki)
|
:
|
|
|
Nomor KKS (Kartu Keluarga Sejahtera) (jika memiliki)
|
:
|
|
|
Nomor PKH (Program Keluarga Harapan) (jika memiliki)
|
:
|
|
|
Penyakit yang pernah diderita (jika memiliki)
|
:
|
|
E. Data Wali
|
|
Nama Wali
|
:
|
|
|
NIK/nomor KTP
|
:
|
|
|
Tempat dan Tanggal Lahir
|
:
|
|
|
Pendidikan
|
:
|
|
|
Pekerjaan (sebenar-benarnya)
|
:
|
|
|
Penghasilan/Rata-rata Penghasilan Per Bulan (Wajib diisi)
|
:
|
|
|
Alamat
|
:
|
|
|
Nomor Telp/HP.
|
:
|
|
F. Data Lampiran
|
|
Upload Gambar KTP Ayah
|
:
|
|
|
Upload Gambar KTP Ibu
|
:
|
|
|
Upload Gambar KK
|
:
|
|
|
Upload Gambar Akta Kelahiran
|
:
|
|
|
Upload Gambar Ijazah
|
:
|
|
|
Upload Gambar SKHUN
|
:
|
|
|
Upload Gambar Foto Calon Siswa (Foto Resmi Background Merah)
|
:
|
|
